Generales

    Entrevista inicial ASIF

    Fecha (obligatorio)

    Nombre (obligatorio)

    Edad

    Teléfono (obligatorio)

    Domicilio ( Calle, colonia y municipio)

    Miembro de la Familia

    Padre
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Madre
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Hijo 1
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Hijo 2
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Hijo 3
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Hijo 4
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Otro
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Esposo/a - Pareja
    Bebé (0-3 años)Niño (4-12 años)Adolescente (13-17 años)Joven (18-24 años)Adulto (25-60 años)Adulto Mayor (60 en adelante)

    Condición médica que requiera cuidados especiales

    En caso de ser afirmativo, ¿Cuál es?

    ¿Te agrada tu imagen personal?
    Nada 12345 Bastante

    Empleo

    Empleo actual

    Grado de satisfacción en empleo actual
    Nada 12345 Bastante

    Habilidades e intereses

    Vida Emocional

    Estado Civil
    madre/padre soltera/oviuda/odivorciada/ocasada/osoltera/o sin hijos

    ¿Cómo te sientes ahora?

    ¿Te sientes en riesgo?
    Nunca 12345 Siempre

    Vida Espiritual

    Religión
    CatólicaCristianaTestigo de JehováLuz del mundoOtra

    Cercanía en tu relación con Dios
    Nula 12345 Fuerte

    Expectativas sobre la Asociación

    En orden de prioridad, de qué manera desearías te ayudara la Asociación? ( siendo 1 la más importante)

    Asesoría y acompañamiento emocional individual
    12345

    Talleres y conferencias de superación
    12345

    Asesoría nutricional y deportiva
    12345

    Asesoría legal
    12345

    Ayuda en especie
    12345

    Apoyo económico temporal
    12345

    Orientación o consulta médica
    12345

    Detalla la ayuda en especie que necesitas
    MedicinaRopaComidaZapatosOtros